Tanggung Jawab Profesi Rekam Medis

Tanggung Jawab Profesi Rekam Medis

Profesi Rekam Medis Bekerja mengurusi kegiatan yang berkaitan dengan rekaman catatan pelayanan kepada pasien dalam sebuah organisasi pelayanan kesehatan.

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis, Analisa dari kelengkapan isi dimaksudkan untuk ,mencari hal-hal yang kurang dan masi diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebikjaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik an berbagai organisai, misalnya persatuan profesi yang resmi, penganalisa ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat dibetulkan sebelum data pasien terlupakan.
Dalam Rangka membentu dokter dalam penganalisaan ini harus melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isisnya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang teguh pada pedoman berikut ini:
1. Semua diagnosis ditulis benar ada pada lembaran masuk dan keluar , sesai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada rumah sakit pendidikan, yaitu riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan resume lembaran lingkaran masuk dan keluartidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter.
3. Bahwa Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan positif maupun negatif
4. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa keadaan pasien catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil Laboratorium dan X-Ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis, di cantumkan tanggal, serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta di tanda tangani hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen padda pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumahsakit, Jalannya persalinan dan kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumahsakit yang lain tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap, Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume berisi ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatanselanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara/ diagnosa anatomi, dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam) , Keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.